הרשמת אזרחים ותיקים

*מי ממלא את הטופס ההרשמה זה? :

אני האזרח הוותיק/ה ממלא טופס הרשמה זה

אני קרוב של האזרח/ית הוותיק/ה ממלא את הטופס בשמו/ שמה

*תעודת זהות:

*שם פרטי:

*שם משפחה:

*מגדר:

*שנת לידה:

*האם נולדת בארץ:

*כתובת:

*עיר

*איזור בארץ:

*טלפון

טלפון נייד:

טלפון של איש קשר נוסף:

דואר אלקטרוני:

* מצב משפחתי:

*מה הדת שלך:

* יחס לדת:

* שומר כשרות:

* שומר שבת:

פירוט על שמירת שבת:

* מעשן:

* חיות מחמד בדירה:

פירוט חיות מחמד:

* ריהוט בחדר הסטודנט:

* מס׳ לילות בשבוע:

* תקבל/י סטודנט מעשן:

* האם אתה עצמאי בתפקוד היומיומי:

* האם אתה מתנדב לפעילות כלשהיא:

כאן גרים...