הרשמת אזרחים ותיקים

* שימו לב, למתמיינים לכאן נפגשים -"מסלול להפגת בדידות ללא מגורים" השאלות שנוגעות להעדפות סביב מגורים אינן רלוונטיות ולכן בשאלות שהן חובה סמנו תשובה אקראית ולא נקח אותה בחשבון, ואיפה שניתן דלגו לשאלה הבאה

1/3:פרטי קשר

*מי ממלא את הטופס ההרשמה זה? :

אני האזרח הוותיק/ה ממלא טופס הרשמה זה

אני קרוב של האזרח/ית הוותיק/ה ממלא את הטופס בשמו/ שמה

*תעודת זהות:

*שם פרטי:

*שם משפחה:

*מגדר:

*שנת לידה:

*האם נולדת בארץ:

*כתובת:

*עיר

*איזור בארץ:

*טלפון

טלפון נייד:

טלפון של איש קשר נוסף:

דואר אלקטרוני:

2/3:פרטים אישיים, הדירה והעדפות אישיות

*בחר/י מסלול:

* מצב משפחתי:

*מה הדת שלך:

* יחס לדת:

* שומר כשרות:

* שומר שבת:

פירוט על שמירת שבת:

* מעשן:

* חיות מחמד בדירה:

פירוט חיות מחמד:

* ריהוט בחדר הסטודנט:

* מס׳ לילות בשבוע:

* תקבל/י סטודנט מעשן:

* האם אתה עצמאי בתפקוד היומיומי:

* האם אתה מתנדב לפעילות כלשהיא:

כניסה לרכזים

כאן גרים...

1/3:פרטי קשר

2/3:פרטים אישיים, הדירה והעדפות אישיות

3/3:מידע אישי